8月19日，国家医保局印发《全民医疗保障“十五五”规划》。规划提出，到2030年，基本医疗保险参保率保持稳定，长期护理保险制度覆盖所有统筹地区，生育津贴全部实现直接发放到个人；医保便捷支付体系力争用3年全面建成，生育医疗相关费用异地直接结算也将积极推进。
“十四五”时期，我国基本医保参保率稳定在95%左右，医保药品目录达到3253种，跨省异地就医直接结算率达到90%。面向未来五年，规划部署健全多层次医疗保障体系、推行长期护理保险、深化医药服务改革、健全基金管理和监管体系、完善医保公共服务体系等任务，并提出5项民生实事和3项重大工程。
据国家医保局相关负责人介绍，“十五五”时期医保工作的总体思路，可以概括为更加注重强体系、补短板，推改革、促协同，精管理、优服务，夯基础、强支撑。对于普通参保人而言，这份规划将影响今后五年的看病待遇、异地报销、购药选择、生育保障和长期护理服务。
亮点1
医保待遇保持稳定 2029年基本实现省级统筹
规划设置了8项主要指标。其中，基本医疗保险参保率到2030年保持稳定，即“十五五”期间每年保持在95%左右；基本医疗保险目录内住院费用基金支付比例保持稳定。2025年，职工医保和城乡居民医保这一比例分别为80%左右和70%左右。
从指标设置看，“十五五”期间医保保障并非简单追求报销比例不断提高，而是在巩固现有住院和门诊待遇的基础上，进一步缩小地区、群体之间的保障差距，提高基金抗风险能力和使用效率。
规划提出，健全公平适度的待遇保障机制，进一步明确基本医保、大病保险、医疗救助的制度边界。巩固职工医保、居民医保门诊和住院待遇水平，报销政策向基层倾斜，因地制宜适当拉开参保人员在不同等级医疗卫生机构的住院报销水平，并推动省内门诊慢性病、门诊特殊病保障病种逐步统一。
对于发生高额医疗费用的患者，规划提出，规范城乡居民大病保险、职工大病保险和职工大额医疗费用补助制度，进一步明确支付范围、起付标准、分段报销比例和最高支付限额。同时，完善高额医疗费用负担患者监测预警，对困难群众实行分层分类救助，发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度的梯次减负作用。
规划明确，到2029年基本实现基本医保省级统筹。省级统筹的重点，是在更大范围内提高基金抗风险能力和使用效率，推动筹资、待遇和经办管理逐步规范。
亮点2
长护险覆盖所有统筹地区 生育津贴全部直发个人
长期护理保险和生育保险，是规划新增量化指标的两个领域。
规划列出的2025年基期数据显示，长期护理保险制度覆盖92个统筹地区。规划提出，到2030年，长期护理保险制度覆盖所有统筹地区，全面建立长期护理保险制度。这意味着，为长期失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供保障的制度，将由部分地区试点逐步走向全国覆盖。
在制度设计上，规划提出从市地级统筹起步，有条件的省份可探索省级统筹；建立单位、个人、政府、社会等多方筹资机制，实行筹资动态调整；健全全国统一的失能等级评估标准，推动评估结果全国范围互认。符合条件的养老服务机构、基层医疗卫生机构，也将被鼓励提供长期护理服务。
规划还提出，健全长期照护师培育政策体系，推动长期照护师职业化、规范化，并促进智能外骨骼等智能化设备在长期照护领域应用。
生育保障方面，规划提出，推动用人单位职工应参尽参，全面落实由失业保险基金为领取失业保险金人员代缴职工医保费政策，大力推动参加职工医保的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加生育保险。
在待遇方面，规划明确，全面落实参保女职工享受国家法定产假生育津贴待遇，推进辅助生殖技术规范有序应用，合理提升产前检查医疗费用保障水平，完善住院分娩医疗费用支付政策，推动基本实现生育保险政策范围内住院分娩个人“无自付”，并将适宜的分娩镇痛项目纳入保障范围。
生育津贴发放也将进一步提速。规划列出的2025年基期数据显示，全国90%的统筹地区已实现生育津贴直接发放到个人，到2030年将全部实现。届时，生育津贴将直接发放至参保人个人账户，发放环节将进一步减少，申领、审核和到账周期有望进一步压缩。
亮点3
购药可以比价、导航 集采药品将走进更多定点药店
规划将“购药百事通”列为5项民生实事之一。
规划提出，完善药品比价工具，实现药品价格线上一键查询、实时对比、购药位置导航、库存信息展示、异常价格提醒和价格趋势分析等功能。对消费者而言，今后通过药品比价工具，有望更方便地查询附近药店位置、库存和药品价格差异。
规划还提出，持续优化医保药品云平台，构建包含药品生产、流通、配送、使用等信息的平台，依托医保地图、外配处方、在线购药和药品库存等功能信息，实现智能寻药、购药、配药、送药。
集中带量采购仍将是降低药品耗材费用的重要手段。“十五五”期间，国家医保局将稳步推进国家组织药品和高值医用耗材集采，并在中药、生物药、医用耗材等领域继续扩大覆盖范围，逐步将临床用量大、价格虚高的药品、医用耗材品种纳入采购范围。
规划提出，推进集采中选药品进入基层医疗机构、民营医疗机构和定点零售药店，扩大患者购买集采药品的渠道。同时，推进全国范围内医保药品配备情况可查询，方便群众了解不同医疗机构的药品配备情况。
据国家医保局相关负责人介绍，集采规则将坚持“稳临床、保质量、反内卷、防围标”，在压实医疗机构优先配备使用中选产品责任的同时，兼顾群众多元化用药需求。
对于创新药，规划提出，按程序将符合条件的创新药纳入医保目录，完善商业健康保险创新药品目录；同时支持商业医疗保险重点发展以基本医保目录外责任为主、普惠程度较高的产品，支持将新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商业医疗保险保障，为基本医保之外的多样化需求拓展补充保障空间。
亮点4
异地报销范围扩展 看病缴费力争少排队
今后五年，医保经办服务将进一步向基层、线上和异地延伸。
规划提出，构建覆盖全国乡镇、街道和村、社区的基层医保服务网络，推动更多高频医保服务事项实现“异地可办、就近能办”。在全国28项高频医保服务事项清单基础上，地方服务清单和办事指南将进一步统一规范；医保领域“高效办成一件事”将在现有24项“一件事”基础上继续扩围。
在医院看病缴费方面，规划提出，全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付和信用支付，力争用3年全面建成医保便捷支付体系，减少患者看病过程中多次排队、反复缴费的问题。
异地就医直接结算范围将继续扩大。规划提出，进一步规范异地就医备案管理，完善临时外出就医人员差异化报销政策，持续优化分级诊疗和转诊转院政策；扩大异地就医直接结算险种范围，积极推进生育医疗相关费用异地直接结算。
职工医保个人账户的家庭共济将突破省域限制。规划明确，全面实现职工基本医保个人账户跨省共济使用，进一步强化个人账户的家庭互助功能。
规划提出的“即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率达到80%以上”，主要是指提高医保基金向定点医疗机构拨付的效率。据国家医保局相关负责人介绍，扩大即时结算覆盖范围，可以持续减轻医药机构资金周转压力，并不等同于提高参保人的报销比例。
亮点5
基层看病报销更倾斜 村卫生室定点比例将达98%以上
规划将“医保助力基层医疗卫生专项行动”列为民生实事，提出把符合条件的基层医疗卫生机构纳入医保定点管理，确保设有村卫生室的行政村纳入定点管理的比例达到98%以上。
落实基层医疗卫生机构一般诊疗费政策，合理调整不同级别医疗机构中均质化程度较高的医疗服务项目价格差距。完善不同等级医疗机构差异化报销政策，进一步向基层倾斜，引导患者基层首诊。
规划还提出，分批明确基层病种范围，推进基层病种在统筹地区内不同等级医疗机构“同病同付”。国家医保局此前发布的基层病种解读文章明确，“同病同付”属于医保支付管理工具，其主要作用是通过支付标准引导适宜的常见病、多发病在基层诊治，促进优质医疗资源下沉。
在方便群众就医的同时，医保基金监管将进一步强化。规划提出，“十五五”期间力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。国家飞行检查5年覆盖全国所有地级市，省级飞行检查5年覆盖所有县；“十五五”期间还将力争实现定点医药机构事前提醒全覆盖。
药品追溯码将在医保领域全量采集、全场景应用，以治理倒卖医保“回流药”等问题；医保部门还将建设覆盖住院、门诊、药店、药品耗材、参保人员和异地就医等场景的大数据监管模型。
规划将“个人医保云”列入民生实事。经参保人授权同意后，将逐步提供个人医保健康档案、财务档案和信用档案等服务，并探索医保智能客服、就医引导、保障方案优化、线上结算等功能。
8月19日，国家医保局印发《全民医疗保障“十五五”规划》。规划提出，到2030年，基本医疗保险参保率保持稳定，长期护理保险制度覆盖所有统筹地区，生育津贴全部实现直接发放到个人；医保便捷支付体系力争用3年全面建成，生育医疗相关费用异地直接结算也将积极推进。
“十四五”时期，我国基本医保参保率稳定在95%左右，医保药品目录达到3253种，跨省异地就医直接结算率达到90%。面向未来五年，规划部署健全多层次医疗保障体系、推行长期护理保险、深化医药服务改革、健全基金管理和监管体系、完善医保公共服务体系等任务，并提出5项民生实事和3项重大工程。
据国家医保局相关负责人介绍，“十五五”时期医保工作的总体思路，可以概括为更加注重强体系、补短板，推改革、促协同，精管理、优服务，夯基础、强支撑。对于普通参保人而言，这份规划将影响今后五年的看病待遇、异地报销、购药选择、生育保障和长期护理服务。
亮点1
医保待遇保持稳定 2029年基本实现省级统筹
规划设置了8项主要指标。其中，基本医疗保险参保率到2030年保持稳定，即“十五五”期间每年保持在95%左右；基本医疗保险目录内住院费用基金支付比例保持稳定。2025年，职工医保和城乡居民医保这一比例分别为80%左右和70%左右。
从指标设置看，“十五五”期间医保保障并非简单追求报销比例不断提高，而是在巩固现有住院和门诊待遇的基础上，进一步缩小地区、群体之间的保障差距，提高基金抗风险能力和使用效率。
规划提出，健全公平适度的待遇保障机制，进一步明确基本医保、大病保险、医疗救助的制度边界。巩固职工医保、居民医保门诊和住院待遇水平，报销政策向基层倾斜，因地制宜适当拉开参保人员在不同等级医疗卫生机构的住院报销水平，并推动省内门诊慢性病、门诊特殊病保障病种逐步统一。
对于发生高额医疗费用的患者，规划提出，规范城乡居民大病保险、职工大病保险和职工大额医疗费用补助制度，进一步明确支付范围、起付标准、分段报销比例和最高支付限额。同时，完善高额医疗费用负担患者监测预警，对困难群众实行分层分类救助，发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度的梯次减负作用。
规划明确，到2029年基本实现基本医保省级统筹。省级统筹的重点，是在更大范围内提高基金抗风险能力和使用效率，推动筹资、待遇和经办管理逐步规范。
亮点2
长护险覆盖所有统筹地区 生育津贴全部直发个人
长期护理保险和生育保险，是规划新增量化指标的两个领域。
规划列出的2025年基期数据显示，长期护理保险制度覆盖92个统筹地区。规划提出，到2030年，长期护理保险制度覆盖所有统筹地区，全面建立长期护理保险制度。这意味着，为长期失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供保障的制度，将由部分地区试点逐步走向全国覆盖。
在制度设计上，规划提出从市地级统筹起步，有条件的省份可探索省级统筹；建立单位、个人、政府、社会等多方筹资机制，实行筹资动态调整；健全全国统一的失能等级评估标准，推动评估结果全国范围互认。符合条件的养老服务机构、基层医疗卫生机构，也将被鼓励提供长期护理服务。
规划还提出，健全长期照护师培育政策体系，推动长期照护师职业化、规范化，并促进智能外骨骼等智能化设备在长期照护领域应用。
生育保障方面，规划提出，推动用人单位职工应参尽参，全面落实由失业保险基金为领取失业保险金人员代缴职工医保费政策，大力推动参加职工医保的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员参加生育保险。
在待遇方面，规划明确，全面落实参保女职工享受国家法定产假生育津贴待遇，推进辅助生殖技术规范有序应用，合理提升产前检查医疗费用保障水平，完善住院分娩医疗费用支付政策，推动基本实现生育保险政策范围内住院分娩个人“无自付”，并将适宜的分娩镇痛项目纳入保障范围。
生育津贴发放也将进一步提速。规划列出的2025年基期数据显示，全国90%的统筹地区已实现生育津贴直接发放到个人，到2030年将全部实现。届时，生育津贴将直接发放至参保人个人账户，发放环节将进一步减少，申领、审核和到账周期有望进一步压缩。
亮点3
购药可以比价、导航 集采药品将走进更多定点药店
规划将“购药百事通”列为5项民生实事之一。
规划提出，完善药品比价工具，实现药品价格线上一键查询、实时对比、购药位置导航、库存信息展示、异常价格提醒和价格趋势分析等功能。对消费者而言，今后通过药品比价工具，有望更方便地查询附近药店位置、库存和药品价格差异。
规划还提出，持续优化医保药品云平台，构建包含药品生产、流通、配送、使用等信息的平台，依托医保地图、外配处方、在线购药和药品库存等功能信息，实现智能寻药、购药、配药、送药。
集中带量采购仍将是降低药品耗材费用的重要手段。“十五五”期间，国家医保局将稳步推进国家组织药品和高值医用耗材集采，并在中药、生物药、医用耗材等领域继续扩大覆盖范围，逐步将临床用量大、价格虚高的药品、医用耗材品种纳入采购范围。
规划提出，推进集采中选药品进入基层医疗机构、民营医疗机构和定点零售药店，扩大患者购买集采药品的渠道。同时，推进全国范围内医保药品配备情况可查询，方便群众了解不同医疗机构的药品配备情况。
据国家医保局相关负责人介绍，集采规则将坚持“稳临床、保质量、反内卷、防围标”，在压实医疗机构优先配备使用中选产品责任的同时，兼顾群众多元化用药需求。
对于创新药，规划提出，按程序将符合条件的创新药纳入医保目录，完善商业健康保险创新药品目录；同时支持商业医疗保险重点发展以基本医保目录外责任为主、普惠程度较高的产品，支持将新技术、新服务、新药品、新器械应用纳入商业医疗保险保障，为基本医保之外的多样化需求拓展补充保障空间。
亮点4
异地报销范围扩展 看病缴费力争少排队
今后五年，医保经办服务将进一步向基层、线上和异地延伸。
规划提出，构建覆盖全国乡镇、街道和村、社区的基层医保服务网络，推动更多高频医保服务事项实现“异地可办、就近能办”。在全国28项高频医保服务事项清单基础上，地方服务清单和办事指南将进一步统一规范；医保领域“高效办成一件事”将在现有24项“一件事”基础上继续扩围。
在医院看病缴费方面，规划提出，全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付和信用支付，力争用3年全面建成医保便捷支付体系，减少患者看病过程中多次排队、反复缴费的问题。
异地就医直接结算范围将继续扩大。规划提出，进一步规范异地就医备案管理，完善临时外出就医人员差异化报销政策，持续优化分级诊疗和转诊转院政策；扩大异地就医直接结算险种范围，积极推进生育医疗相关费用异地直接结算。
职工医保个人账户的家庭共济将突破省域限制。规划明确，全面实现职工基本医保个人账户跨省共济使用，进一步强化个人账户的家庭互助功能。
规划提出的“即时结算基本医疗保险基金支出覆盖率达到80%以上”，主要是指提高医保基金向定点医疗机构拨付的效率。据国家医保局相关负责人介绍，扩大即时结算覆盖范围，可以持续减轻医药机构资金周转压力，并不等同于提高参保人的报销比例。
亮点5
基层看病报销更倾斜 村卫生室定点比例将达98%以上
规划将“医保助力基层医疗卫生专项行动”列为民生实事，提出把符合条件的基层医疗卫生机构纳入医保定点管理，确保设有村卫生室的行政村纳入定点管理的比例达到98%以上。
落实基层医疗卫生机构一般诊疗费政策，合理调整不同级别医疗机构中均质化程度较高的医疗服务项目价格差距。完善不同等级医疗机构差异化报销政策，进一步向基层倾斜，引导患者基层首诊。
规划还提出，分批明确基层病种范围，推进基层病种在统筹地区内不同等级医疗机构“同病同付”。国家医保局此前发布的基层病种解读文章明确，“同病同付”属于医保支付管理工具，其主要作用是通过支付标准引导适宜的常见病、多发病在基层诊治，促进优质医疗资源下沉。
在方便群众就医的同时，医保基金监管将进一步强化。规划提出，“十五五”期间力争完成全国定点医药机构现场检查全覆盖。国家飞行检查5年覆盖全国所有地级市，省级飞行检查5年覆盖所有县；“十五五”期间还将力争实现定点医药机构事前提醒全覆盖。
药品追溯码将在医保领域全量采集、全场景应用，以治理倒卖医保“回流药”等问题；医保部门还将建设覆盖住院、门诊、药店、药品耗材、参保人员和异地就医等场景的大数据监管模型。
规划将“个人医保云”列入民生实事。经参保人授权同意后，将逐步提供个人医保健康档案、财务档案和信用档案等服务，并探索医保智能客服、就医引导、保障方案优化、线上结算等功能。
